Datos del cliente:
 
Nombre y Apellidos/ Razón Social:

Tel. Contacto:
 


Nº Póliza: Matrícula:
Datos del siniestro:
 
Datos: Fecha siniestro: 
Contrario                                      Lugar del siniestro
 
Nombre y apellidos: Compañía: 
Nº Póliza Contrario: Tfno.:
 
Si existe parte por ambos conductores  debe remitir copia al fax nº 976 22 16 68 o a la dirección de correo electrónico canalpersonal@canalpersonal.com y conservar el original.
 
AUTORIDAD QUE INTERVIENE:

DAÑOS MATERIALES
DESCRIPCION DEL SINIESTRO
Detalle de las circunstancias de ocurrencia del siniestro y lugar si es distinto
de la situación del riesgo
Para:
Asunto:  
Acepto la política de Privacidad